La Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) tiene como propósito fundamental proteger la vida, la integridad y el bienestar de los trabajadores. Sin embargo, en la práctica, enfrentamos una realidad inevitable: los errores humanos. Estos fallos, lejos de ser simples equivocaciones individuales, responden a causas más profundas que requieren un análisis riguroso y un enfoque sistémico. Aquí es donde la Teoría del Error cobra relevancia, ya que permite comprender por qué suceden los incidentes y cómo prevenirlos de manera efectiva.
En este artículo exploraremos los fundamentos de la teoría, sus implicaciones en la gestión de la SST y, sobre todo, cómo podemos aprender de los errores para transformar los entornos de trabajo en espacios más seguros y resilientes.
1. ¿Qué es la teoría del error en SST?
La teoría del error parte de la premisa de que los incidentes laborales no son producto del azar, sino de la interacción entre factores humanos, organizacionales y técnicos. Bajo esta visión, los errores no deben ser vistos como fallas individuales, sino como la punta visible de un iceberg de condiciones latentes en el sistema de trabajo.
James Reason, psicólogo británico, fue uno de los principales exponentes de esta teoría con su famoso modelo del “queso suizo”. Según este enfoque, los sistemas de gestión tienen múltiples barreras de protección, pero cada una de ellas puede tener “agujeros” o vulnerabilidades. Cuando estos agujeros se alinean, un error humano puede atravesar todas las defensas y generar un accidente.
En SST, esta perspectiva nos invita a pasar de una cultura de la culpa a una cultura del aprendizaje, donde cada error es una oportunidad para mejorar procesos, fortalecer barreras y diseñar entornos más seguros.
2. Tipos de errores humanos en el trabajo
Para comprender mejor la aplicación de la teoría, es importante distinguir los diferentes tipos de errores que pueden darse en las organizaciones:
- Errores de acción o ejecución: Ocurren cuando el trabajador sabe qué hacer, pero lo ejecuta de manera incorrecta. Ejemplo: pulsar un botón equivocado en un panel de control.
- Errores de planificación o decisión: Se presentan cuando la estrategia o plan elegido para resolver una tarea es inadecuado. Ejemplo: intentar mover una carga pesada sin utilizar ayudas mecánicas.
- Deslices y lapsos:Son fallos de memoria o atención. Ejemplo: olvidar ajustar un arnés de seguridad o pasar por alto una señal de advertencia.
- Violaciones:Se producen cuando se incumplen deliberadamente procedimientos de seguridad, ya sea por presión de tiempo, falta de supervisión o una cultura organizacional permisiva.
Identificar estas categorías no busca señalar culpables, sino comprender los mecanismos detrás de los fallos y diseñar estrategias de prevención adaptadas a cada caso.
3. Factores que contribuyen al error humano
El error rara vez ocurre de manera aislada. Suele ser el resultado de una cadena de factores que interactúan en el sistema. Entre los más relevantes encontramos:
- Factores individuales: fatiga, estrés, distracciones, falta de entrenamiento.
- Factores organizacionales: sobrecarga de trabajo, presión por cumplir metas, deficiencias en la comunicación.
- Factores técnicos: equipos mal diseñados, ausencia de mantenimientos, señalización confusa.
- Factores culturales: normalización del riesgo, tolerancia al incumplimiento de normas, falta de liderazgo en SST.
Reconocer estos factores es esencial para que las empresas puedan intervenir no solo en la conducta del trabajador, sino también en el contexto que favorece la ocurrencia de errores.
4. La importancia del enfoque sistémico
Cuando ocurre un accidente laboral, la reacción inmediata suele ser buscar al “culpable”. Sin embargo, la teoría del error nos recuerda que esta visión es limitada y poco efectiva. Culpar al trabajador no resuelve las causas profundas, ni evita que la situación se repita en el futuro.
Un enfoque sistémico implica analizar:
- Las condiciones de trabajo: ¿eran seguras, estaban bien diseñadas?
- Los procedimientos: ¿eran claros y realistas?
- La capacitación: ¿recibió el trabajador la formación adecuada?
- La supervisión y liderazgo: ¿existía seguimiento y acompañamiento?
De esta forma, los errores humanos dejan de ser el punto final del análisis para convertirse en el inicio de un aprendizaje organizacional.
5. Estrategias para reducir el error humano en SST
Existen diversas prácticas que pueden fortalecer las barreras de seguridad y minimizar la probabilidad de que los errores desemboquen en incidentes graves. Algunas de ellas son:
- Diseño ergonómico de los puestos de trabajo: Facilitar que los equipos, herramientas y entornos sean intuitivos y reduzcan la posibilidad de fallos.
- Capacitación continua y práctica: Más allá de la teoría, los trabajadores necesitan entrenamientos prácticos que refuercen habilidades y promuevan respuestas automáticas seguras.
- Gestión de la fatiga y el estrés: Implementar pausas activas, turnos razonables y programas de bienestar que cuiden la salud mental y física.
- Cultura justa: Crear un ambiente donde los errores puedan reportarse sin miedo a represalias, diferenciando entre fallos involuntarios y negligencias intencionales.
- Investigación de incidentes con enfoque preventivo: Utilizar metodologías como el análisis causal de Reason o el ILCI para identificar las causas raíz y diseñar medidas correctivas.
- Uso de tecnología de apoyo: Sistemas de alarmas, sensores, listas de chequeos y simuladores que ayuden a anticipar riesgos y reforzar las prácticas seguras.
6. El valor de aprender de los errores
La teoría del error en SST no busca eliminar completamente las equivocaciones humanas algo imposible, sino evitar que éstas se traduzcan en lesiones o pérdidas. Cada error es, en realidad, una oportunidad de mejora.
Cuando una organización promueve la transparencia, la retroalimentación y el análisis objetivo de los fallos, está construyendo una cultura de aprendizaje y resiliencia. Esto, a largo plazo, no solo protege la vida de los trabajadores, sino que también mejora la productividad, la confianza y la reputación de la empresa.
Conclusión
La teoría del error en SST nos invita a mirar más allá del individuo y a comprender que los accidentes no son consecuencia de un único fallo, sino de múltiples factores que se alinean. Abordar la seguridad con esta visión amplia y humana nos permite transformar los entornos de trabajo en espacios más confiables y sostenibles.
En un mundo donde la presión por producir y cumplir metas es constante, detenernos a aprender de los errores es una decisión estratégica que salva vidas.
Y ahora te pregunto a ti: ¿crees que en tu empresa se promueve una cultura de aprendizaje frente a los errores o aún se mantiene un enfoque punitivo? Me encantará leer tus opiniones en los comentarios.
